Giới thiệu về thuốc ức chế dậy thì
Thuốc ức chế dậy thì hay còn được gọi là các thuốc tương tự hormone giải phóng Gonadotropin (Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues/GnRHa), đã được sử dụng trong y tế từ những năm 80 (Swerdloff & Heber, 1983) nhằm phát triển thành 1 phương pháp thay thế các liệu pháp khác trong việc điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Các thuốc này sau đó được điều chỉnh để sử dụng trên trẻ em, cách mạng hoá việc điều trị chứng dậy thì sớm (Dậy thì sớm là một tình trạng hiếm gặp, trong đó quá trình dậy thì bắt đầu trước 8 tuổi ở trẻ gái và 9 tuổi ở trẻ trai). Dậy thì sớm có liên quan đến nhiều hậu quả tiêu cực ví dụ như vóc dáng thấp bé, bị bắt nạt, trêu chọc, và gây ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ tâm thần sau này. Bằng cách ức chế tạm ngưng quá trình dậy thì trong vài năm với những trẻ em mắc dậy thì sớm, kết quả thường cho thấy sự cải thiện rất nhiều về mọi mặt. Do đó, thuốc ức chế dậy thì vẫn là phương pháp điều trị chính cho tình trạng dậy thì sớm ở trẻ em trong nhiều thập kỷ sau đó.
Vào những năm 90, thuốc ức chế dậy thì bắt đầu được sử dụng trên những thanh thiếu niên chuyển giới, mục đích nhằm đẩy lùi quá trình dậy thì không mong muốn và cho họ thêm thời gian để quyết định cũng như cân nhắc về tương lai của mình (Cohen-Kettenis & van Goozen, 1998). Quy trình và phác đồ này ban đầu được phát triển bởi viện đại học y VU Amsterdam tại Hà Lan nên còn có tên gọi khác là “Dutch Method”. Trong nghiên cứu được công bố của Cohen-Kettenis et al. (2011), một bệnh nhân sử dụng liệu pháp này đã được theo dõi trong 22 năm. Kể từ đó, tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế dậy thì tăng rất cao, tương ứng với sự gia tăng số lượng bệnh nhân tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ chuyển giới.
Thời gian gần đây, phương pháp sử dụng thuốc ức chế dậy thì là một chủ đề gây nhiều tranh cãi, với các thủ tục pháp lý đang được tiến hành để tìm cách cấm sử dụng nó ở một số quốc gia. Đáng chú ý, liệu pháp này đã bị tạm ngưng ở vương quốc Anh dựa trên phán quyết sau vụ kiện Bell và Tavistock vào tháng 12 năm 2020. Trong năm 2021, Arkansas trở thành tiểu bang đầu tiên tại Hoa Kỳ cấm bác sĩ kê đơn thuốc ức chế đậy thì, một số tiểu bang khác cũng đang theo đuổi quá trình pháp lý tương tự.
Bài viết này được làm để xem xét các tài liệu y văn về việc sử dụng cũng như tính an toàn của thuốc ức chế dậy thì trên nhóm thanh thiếu niên chuyển giới, ngoài ra cũng sẽ xem xét và phân tích đến các lập luận phản đối sử dụng chúng. Bài viết sẽ tập trung chủ yếu vào các chất đồng vận GnRH (là loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất cho liệu pháp ức chế dậy thì).
Cơ chế hoạt động của thuốc ức chế dậy thì
GnRH (Hormone giải phóng gonadotropin) là một loại hormone sản sinh tự nhiên trong cơ thể người có vai trò kích thích tuyến yên giải phóng các Gonadotropin là hormone FSH (Follicle Stimulating Hormone) và hormone LH (Luteinizing Hormone). Thông qua cơ chế này, tuyến sinh dục sẽ được kích thích sản xuất các hormone sinh dục là Estrogen và Tesotsterone. Chất đồng vận GnRH sẽ gắn với thụ thể GnRH (GnRH Receptor), khiến thụ thể bị kích thích liên tục, điều này ban đầu sẽ gây ra sự tăng tiết LH và FSH, nhưng sau một vài tuần sẽ làm cho tuyến yên trở nên kém nhạy cảm, tạm dừng sản xuất các Gonadotropin trong thời gian dùng thuốc, qua đó làm tạm ngưng sản xuất các hormone sinh dục. Khi ngưng thuốc, tình trạng này sẽ được đảo ngược, các hormone sinh dục sẽ được sản xuất lại bình thường khoảng một tuần sau khi thuốc được thải trừ khỏi cơ thể (Cedrin-Durnerin et al., 2000).
Các thuốc đồng vận GnRH được sử dụng dưới dạng tiêm theo chu kỳ 1-6 tháng mỗi lần, dưới dạng pellet cấy phóng thích chậm mỗi năm một lần, dưới dạng xịt mũi 3 lần mỗi ngày. Các nhãn thuốc đồng vận GnRH phổ biến gồm Leuprorelin (Lupron; Eligard), Goserelin (Zoladex), Histrelin (Supprelin LA), Nafarelin (Synarel), và Buserelin (Suprefact). Việt Nam hiện tại có lưu hành Leuprorelin (Nhãn Eligard) với giá dao động từ 2.5 – 12 triệu mỗi hộp, Goserelin (Nhãn Zoladex) với giá dao động từ 2.5 triệu trở lên mỗi hộp, và gần như người chuyển giới không thể tiếp cận.
Giống như thuốc đồng vận GnRH, các thuốc đối vận GnRH cũng gắn với thụ thể GnRH, nhưng không kích thích nó, cơ chế hoạt động của các chất đối vận GnRH là cạnh tranh thụ thể với chính GnRH của cơ thể, làm cho GnRH của cơ thể không còn tác dụng do không gắn được với thụ thể. Hiệu quả đạt được tương tự so với khi sử dụng thuốc đồng vận GnRH mà không gây ra sự tăng nồng độ hormone sinh dục ban đầu. Có một điểm khác biệt so với các thuốc đồng vận GnRH là, các thuốc đối vận GnRH có dạng uống và có thể sử dụng hàng ngày. Các nhãn thuốc đối vận GnRH phổ biến gồm elagolix (Orilissa), degarelix (Firmagon), cetrorelix (Cetrotide), ganirelix (Orgalutran; Antagon), và relugolix (Orgovyx; Relumina). Tuy nhiên, các dạng thuốc đối vận GnRH hầu như đều rất mới và không được sử dụng trong phác đồ của liệu pháp ức chế dậy thì. Viêt nam hiện tại có lưu hành Degarelix (Nhãn Firmagon) với giá dao động từ 3 triệu trở lên mỗi bộ, Cetrorelix (Nhãn Cetrotide) với giá từ 700 nghìn đồng trở lên mỗi lọ, Ganirelix (Nhãn Orgalutran) với giá từ 700 nghìn đồng trở lên mỗi bơm tiêm đóng sẵn thuốc.
Chất lượng của bằng chứng/chứng cứ khoa học
Trong y học thực chứng, các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (Randomized Controlled Trails – RCTs) được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá hiệu quả, an toàn của một thuật điều trị. Đây là một thử nghiệm mà trong đó các đối tượng được phân phối ngẫu nhiên vào 2 nhóm: Nhóm thử nghiệm nhận được can thiệp (thuốc điều trị mới, phẫu thuật mới…) và nhóm đối chứng hoặc nhóm so sánh được điều trị thường qui hoặc giả trị (placebo). Sau đó cả 2 nhóm được theo dõi cùng lúc để xem kết cục giữa 2 nhóm có khác nhau hay không. RCT là thử nghiệm có giá trị nhất về mặt khoa học để xác định mối liên hệ giữa nguyên nhân-hậu quả hoặc giữa can thiệp và kết cục. Một RCT lý tưởng là thử nghiệm mù đôi (Double-Blind Trail), nghĩa là cả nhà nghiên cứu và bệnh nhân đều không biết mình được phân bổ và được nhận điều trị ở nhóm nào. Mục đích làm “mù đôi” là nhằm loại bỏ sai lệch, ví dụ nhà nghiên cứu cố ý chăm sóc tốt hơn cho nhóm can thiệp. Cho đến nay, không có thử nghiệm RCT nào được thực hiện trên các thuốc ức chế dậy thì, dẫn đến lo ngại rằng có thể không đủ bằng chứng cho việc sử dụng chúng.
Thật không may, thử nghiệm RCT có thể không bao giờ được thực hiện trên các thuốc ức chế dậy thì. Dưới đây là trích đoạn có thể giải thích lý do này bởi Giordano & Holm (2020):
Có hai vấn đề chính ngăn cản việc thực hiện RCT
Đầu tiên, các bệnh nhân tìm đến phòng khám để được giúp đỡ thoát khỏi sự buồn rầu, đau khổ gây ra bởi các dấu hiệu đầu tiên của quá trình dậy thì sẽ không chấp nhận tham gia vào một thử nghiệm RCT.
Thứ hai, một RCT lý tưởng là mù đôi, tức là cả nhà nghiên cứu và bệnh nhân đều không biết ai nhận được thuốc có hoạt động. Nên “mù” là cần thiết để giảm sự sai lệch và thiên vị trong kết quả. Nhưng thử nghiệm RCT trên thuốc ức chế dậy thì sẽ không thể duy trì tính “mù” này, các thuốc tương tự GnRH rất có hiệu quả trong việc ức chế quá trình dậy thì và kết quả sẽ sớm trở nên rõ ràng với cả nhà nghiên cứu, quan sát viên, những bệnh nhân thuộc nhóm điều trị và nhóm chứng. Điều này làm hỏng một thử nghiệm mù do sẽ gây ra sự thiên vị tiềm ẩn khi đánh giá kết quả, cả về kết quả tâm lý và sinh học.
Mul et al. (2001) đã gặp phải tình trạng này trong một nghiên cứu tương tự trên những thanh thiếu niên mắc dậy thì sớm
Theo thiết kế ban đầu, một nhóm thứ ba gồm những trẻ chưa điều trị sẽ được chỉ định ngẫu nhiên vào nhóm chứng. Nhưng sau đó nhóm chứng này đã bị loại bỏ khỏi thiết kế, bởi hầu hết bố mẹ của các trẻ đó từ chối cho con tham gia vào thử nghiệm, vì việc điều trị bằng các thuốc tương tự GnRH có thể được thực hiện tại nơi khác.
Theo Mul et al. (2001)
Bên cạnh những hạn chế thực tế, một thử nghiệm RCT như vậy có thể là phi đạo đức. Bằng chứng cho thấy là việc ngưng sử dụng hay không được sử dụng thuốc ức chế dậy thì có thể gây ra các tác hại lâu dài sau này. Cố ý gây tổn hại như vậy đến nhóm chứng trong một thử nghiệm RCT là không thể chấp nhận được về mặt đạo đức, và gần như không thể nhận được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức.
Nhưng không có nghĩa các nghiên cứu về vấn đề này không tồn tại, nghiên cứu của Costa et al. (2015) dù không phải là một thử nghiệm mù, ngẫu nhiên. Nhưng nó đã so sánh 2 nhóm, gồm nhóm 101 bệnh nhân được hỗ trợ tâm lý và sử dụng thuốc ức chế dậy thì cùng với nhóm 100 bệnh nhân chỉ sử dụng dịch vụ hỗ trợ tâm lý. Kết quả của nghiên cứu này sẽ được trình bày ở phần sau.
Do những hạn chế này, bài viết sẽ chủ yếu trích dẫn các nghiên cứu đoàn hệ, đưa ra lập luận rằng có đủ các nghiên cứu chất lượng cao để đưa ra một kết luận được hỗ trợ tốt: “Thực hành đôi khi cũng cần thiết trong các lĩnh vực y khoa khác”. Bởi vì đây là cách duy nhất để chúng ta đánh giá được các thuốc ức chế dậy thì trong khi RCTs là gần như không thể.
Nguy cơ tự tử và sự hài lòng về sức khoẻ tâm lý
Nhiều bằng chứng đã chỉ ra lý do chính ở những bệnh nhân muốn sử dụng thuốc ức chế dậy thì đó là đạt được sự cải thiện về sức khoẻ tâm lý.
Các nghiên cứu khác nhau thường sẽ sử dụng các phương pháp khác nhau, nhưng có ba bảng câu hỏi tâm lý tiêu chuẩn hay được sử dụng để đánh giá sự hài lòng về sức khoẻ tâm lý, đó là:
- Children’s Global Assessment Scale (CGAS)
- Child Behavior Checklist (CBCL)
- Youth Self-Report (YSR)
Cả ba đều được dùng để đánh giá chức năng tâm lý và các biểu hiện bất thường về tâm lý. Thông thường, Bảng CGAS sẽ do bác sĩ lâm sàng quản lý và đánh giá, bảng CBCL do cha mẹ hoặc người giám hộ điền, bảng YSR do trẻ tự đánh giá. Một điểm quan trọng cần lưu ý trong các bài đánh giá này là kết quả của nó xấu đi rõ rệt ở tuổi vị thành niên nói chung, với sự khởi phát của các khó khăn tâm lý và các hành vi tự làm hại bản thân xuất hiện trong tuổi dậy thì (Verhuist et al., 2003; Nock et al., 2013; Morey et al., 2017; Jung et al., 2018).
Nghiên cứu của Turban et al. (2020) là một trong các nghiên cứu lớn nhất về điều tra tình trạng sức khoẻ tâm lý này. Nghiên cứu đã khảo sát 20.619 người chuyển giới trưởng thành sống tại Hoa Kỳ. Trong đó 3.494 người (16.9%) cho biết họ từng muốn được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì, sau đó chỉ có 89 người nhận được sự hỗ trợ điều trị. Tổng kết lại, nghiên cứu cho thấy trong số những người được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì có 75.3% đã từng có ý định tự tử, so với tỷ lệ 90.2% ở những người không được tiếp cận sử dụng. Sau khi kiểm soát các biến như nhân khẩu học, sự hỗ trợ từ gia đình, thu nhập và học vấn, việc được sử dụng thuốc ức chế dậy thì có liên quan đáng kể đến việc giảm tỷ lệ tự tử trong suốt cuộc đời.
Một nghiên cứu có độ lớn tương tự là nghiên cứu của Green et al. (2021) bao gồm 11.914 người chuyển giới hoặc phi nhị giới (Non-binary) trong độ tuổi từ 13-24 tuổi đang sinh sống tại Hoa Kỳ. Nghiên cứu đã so sánh hai nhóm:
- Nhóm 1 bao gồm những người được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì
- Nhóm 2 gồm những người muốn được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì, nhưng không thể tiếp cận.
Nghiên cứu đã phát hiện ra rằng tỷ lệ trầm cảm, có ý định tự tử và cố gắng tự tử ở nhóm 1 thấp hơn đáng kể. Điều này vẫn đúng với những người trong độ tuổi 13-17 tuổi, độ tuổi có khả năng cao hơn là sẽ nhận được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì.
Costa et al. (2015) nghiên cứu 201 thanh thiếu niên gặp phải bức bối giới (Gender Dysphoria) đã tiếp cận dịch vụ phát triển bản dạng giới Tavistock and Portman NHS tại Anh. Trong số này, một nửa được xác định đủ điều kiện để sử dụng thuốc ức chế dậy thì ngay lập tức và được hỗ trợ tâm lý tương ứng. Nửa còn lại là chưa đủ điều kiện để sử dụng thuốc vào thời điểm này, với các lý do được đưa ra là các vấn đề về tâm lý hoặc xung đột với cha mẹ, anh chị em. Những bệnh nhân này chỉ nhận được dịch vụ hỗ trợ tâm lý kéo dài 18 tháng sau đó. Tất cả các chức năng tâm lý của bệnh nhân đều được đánh giá dựa trên bảng câu hỏi CGAS. Cả hai nhóm đều cho thấy sự cải thiện đáng kể về các chức năng tâm lý sau khi nhận được dịch vụ hỗ trợ tâm lý. Cuối nghiên cứu, nhóm chỉ nhận được hỗ trợ tâm lý cho thấy điểm số bị đình trệ và không có cải thiện gì thêm, trong khi nhóm được sử dụng thuốc ức chế dậy thì tiếp tục cho thấy cải thiện nhiều hơn trong điểm số.
Trong nghiên cứu của Carmichael et al. (2021) tại cùng phòng khám Tavistock and Portman NHS, đã nhận được sự chú ý và đưa tin rộng rãi trên các phương tiện truyền thông tại vương quốc Anh sau những phát hiện hỗn hợp của nó. Nghiên cứu đã theo dõi 44 thanh thiếu niên có chứng bức bối giới đang được sử dụng thuốc ức chế dậy thì. Điểm CGAS tại mốc ban đầu cao hơn so với nghiên cứu năm 2015, nhưng trong suốt nghiên cứu lại cho thấy sự cải thiện chậm và khiêm tốn hơn. Nghiên cứu cũng đưa ra những kết quả trái ngược nhau, ở một số bảng hỏi điểm số có cải thiện, nhưng ở một số khác lại không, ngay cả với những phép đo có thể so sánh được. Điều thú vị là, trong các phép đo về sự hài lòng tâm lý, sự hạnh phúc, sự chấp nhận của xã hội, và sự tự nhận thức về bản thân. Bệnh nhân cảm thấy rằng bản thân họ đã có sự cải thiện đáng kể, trong khi cha mẹ của họ cho biết hầu như không có cải thiện gì. Cuối cùng, nghiên cứu mô tả trải nghiệm tổng thể của người tham gia khi được sử dụng thuốc ức chế dậy thì là tích cực, nhưng rất khó để đưa ra bất kỳ kết luận nào nếu chỉ dựa trên bằng chứng đó.
De Vries et al. (2011) và De Vries et al. (2014) đã điều tra kết quả tâm lý của một nhóm thanh thiếu niên chuyển giới được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì tại phòng khám VUmc ở Hà Lan. Cả hai nghiên cứu đều điều tra kết quả tâm lý qua một loạt các thử nghiệm, với nghiên cứu năm 2014 cung cấp quá trình theo dõi lâu dài nhiều năm sau khi sử dụng thuốc ức chế dậy thì và cả sau khi bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật xác định lại giới tính. Trong đoàn hệ được nghiên cứu này, các chức năng tâm lý cho thấy cải thiện và rối loạn trầm cảm giảm dần theo thời gian, bằng chứng của những phát hiện trên là các bài kiểm tra tiêu chuẩn, bao gồm cả điểm CGAS. Những cải thiện đáng kể về sức khoẻ tinh thần đã được báo cáo lại khi được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì, những năm sau đó thì với liệu pháp hormone và phẫu thuật. Không giống như Carmichael et al. (2021), điểm YSR và CBCL ở đây đều cho thấy có cải thiện.
Biểu đồ sức khoẻ tâm lý của 3 nhóm thanh thiêu niên tại Hà Lan trong nghiên cứu của Van der Miesen et al. (2020) bao gồm: 272 thanh thiếu niên chuyển giới chưa từng sử dụng thuốc ức chế dậy thì, 178 thanh thiếu niên chuyển giới đang được sử dụng thuốc ức chế dậy thì, 605 thanh thiếu niên hợp giới (cisgender) từ dân số nói chung. Nghiên cứu đã cho thấy chức năng tâm lý kém hơn ở những thanh thiếu niên chưa được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì, trong khi ở nhóm đã được sử dụng thuốc ức chế dậy thì cho thấy chức năng tâm lý tương đương với những thanh thiếu niên hợp giới. Những phát hiện này phù hợp với Costa et al. (2015), cả hai nghiên cứu đều ghi nhận rằng những người được điều trị với thuốc ức chế dậy thì đều đạt điểm CGAS tương đương với dân số chung (Cùng độ tuổi).
Ngoài các nghiên cứu được liệt kê ở trên, các nghiên cứu nhỏ hơn, ít tập trung hơn cũng đã đánh giá sức khoẻ tâm lý của nhóm thanh thiếu niên chuyển giới được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì, các nghiên cứu này đều cho thấy những trải nghiệm tích cực tổng thể (Khatchadourian et al., 2014; Achille et al., 2020; Kuper et al., 2020). Không có nghiên cứu nào báo cáo sự suy giảm chức năng tâm lý hay có kết quả tâm lý tiêu cực nào trong quá trình sử dụng thuốc ức chế dậy thì.
Tổng hợp lại, các bằng chứng trên đều khẳng định mạnh mẽ rằng thuốc ức chế dậy thì cải thiện sức khoẻ và chức năng tâm lý ở nhóm trẻ em gặp phải chứng bức bối giới. Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy rằng việc trì hoãn việc sử dụng thuốc ức chế dậy thì trong hoàn cảnh không thích hợp có thể dẫn đến các kết quả tồi tệ cho cuộc sống sau này, chẳng hạn như tăng tỷ lệ tự tử.
Ở hướng ngược lại, một số nghiên cứu được liệt kê bên trên lại cho thấy việc sử dụng thuốc ức chế dậy thì không làm giảm tình trạng bức bối giới (de Vries et al., 2011; Carmichael et al., 2021). Điều quan trọng cần lưu ý ở đây là, các phát hiện này lại đề cập đến mong muốn bắt đầu quá trình chuyển đổi (Transition) thay vì mong muốn cải thiện về sức khoẻ tâm lý, phát hiện này dựa trên bảng hỏi Utrecht Gender Dysphoria Scale questionnaire (de Vries et al., 2006). Để minh hoạ, phiên bản dành cho thanh thiếu niên Transmasculine, hỏi bệnh nhân có rằng liệu họ có tán thành với những câu như:
- Tôi thích cư xử như con trai hơn
- Tôi ghét có bộ ngực này
- Mỗi khi tôi bị ai đó đối xử như với một người con gái, tôi cảm thấy bị tổn thương
Khi các nghiên cứu lưu ý rằng thuốc ức chế dậy thì không làm giảm tình trạng bức bối giới, nghĩa là đứa trẻ đó đang không ngừng xác định là nó sẽ chuyển giới sau quá trình sử dụng thuốc ức chế dậy thì, chúng muốn tiếp tục quá trình chuyển đổi. De Vries et al. (2011) đã chỉ ra đây là kết quả đã được dự đoán trước:
Đúng như dự đoán, việc kìm hãm quá trình dậy thì không dẫn đến việc cải thiện chứng bức bối giới. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng điều trị bằng hormone nội tiết với giới tính mong muốn và phẫu thuật mới có thể thực sự chấm dứt chứng bức bối giới. Không ai trong số những thanh thiếu niên có chứng bức bối giới trong nghiên cứu này từ bỏ ý định chuyển giới trong quá trình sử dụng thuốc ức chế dậy thì. Phát hiện này đã hỗ trợ các nghiên cứu trước đó cho thấy những thanh thiếu niên đã được chẩn đoán cẩn thận mà có chứng bức bối giới kéo dài đến gần tuổi trưởng thành.
Khả năng sinh sản
Không giống như liệu pháp hormone, không có nguy cơ gây vô sinh vĩnh viễn khi sử dụng thuốc ức chế dậy thì. Các nghiên cứu dài hạn theo dõi những bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế dậy thì đều cho thấy khả năng sinh sản bình thường. Trong đó, Feuillan et al. (1999), Heger et al. (1999), Heger et al. (2006) và Lazar et al. (2014) không tìm thấy dấu hiệu suy giảm khả năng sinh sản ở những bệnh nhân điều trị bệnh dậy thì sớm với thuốc ức chế dậy thì. Nhiều năm sau đến cả thập kỷ sau khi được điều trị, hàng trăm bệnh nhân của các nghiên cứu này đều thụ thai, sinh sản bình thường mà không cần sự trợ giúp từ các công nghệ hỗ trợ sinh sản. Mặc dù đã được đưa vào sử dụng vài thập kỷ, nhưng chưa từng có một báo cáo nào trong y văn về việc gây vô sinh vĩnh viễn của thuốc ức chế dậy thì.
Ngược lại, liệu pháp hormone cho thấy có khả năng gây vô sinh vĩnh viễn không thể đảo ngược (Hembree et al., 2017; Cheng et al., 2019). Nếu việc bảo tồn khả năng sinh sản chưa được thực hiện trước khi bắt đầu quá trình điều trị, có thể sẽ phải ngưng ức chế dậy thì để thực hiện bảo tồn khả năng sinh sản, hoặc lý tưởng nhất là ngay trước khi bắt đầu liệu pháp hormone. Khi ngưng sử dụng thuốc ức chế dậy thì, các đặc điểm giới tính không mong muốn sẽ tiếp tục phát triển, người chuyển giới có thể thấy việc này vô cùng đau khổ và khó chịu, đây có thể là lý do nhiều người chuyển giới không theo đuổi việc bảo tồn khả năng sinh sản.
Sau khi ngưng thuốc ức chế dậy thì, không có dữ liệu chính xác nào về khoảng thời gian mà khả năng sinh sản sẽ hoàn toàn phục hồi và có thể thay đổi tuỳ thuộc vào độ tuổi bắt đầu sử dụng thuốc ức chế dậy thì. Bertelloni et al. (2000) phát hiện ra sự sản xuất lại tinh trùng diễn ra từ 0.7 đến 3 năm sau khi ngưng sử dụng thuốc ở các trẻ trai có chứng dậy thì sớm. Barnard et al. (2019) báo cáo trường hợp về một bệnh nhân chuyển giới sử dụng thuốc ức chế dậy thì trong 6 tháng, bắt đầu từ tuổi 17: “3 tháng sau khi sử dụng liều leuprorelin cuối cùng, lấy mẫu cho thấy tinh trùng không được sản xuất. 5 tháng sau đó, lấy mẫu cho thấy tinh trùng đã được sản xuất lại.“
Nhưng bất chấp như vậy, những người chuyển giới rất ít có khả năng thực hiện các biện pháp bảo tồn sinh sản. Ở Bắc Mỹ, một số ước tính cho thấy chỉ có tỷ lệ dưới 5% đã thực hiện các biện pháp bảo tồn sinh sản (Chen et al., 2017; Nahata et al., 2017). Trong một phần của nghiên cứu, Pang et al. (2020) đã hỏi 102 thanh thiếu niên chuyển giới sống tại Úc về lý do từ chối biện pháp bảo tồn sinh sản, các số liệu thống kê sau đây đã được thu thập trong nghiên cứu:
Tổng hợp lại, không có lý do gì cho thấy việc điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì gây vô sinh vĩnh viễn, và khả năng sinh sản sẽ trở lại sau khi ngưng sử dụng thuốc. Tuy nhiên, tỷ lệ người muốn ngưng điều trị thuốc ức chế dậy thì thấp và tỷ lệ thực hiện các biện pháp bảo tồn sinh sản cũng thấp, dẫn đến tình trạng những người chuyển giới bắt đầu sử dụng thuốc ức chế dậy thì và kéo dài khó có thể có con đẻ. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến nghị rằng, các thanh thiếu niên muốn sử dụng thuốc ức chế dậy thì cần được tư vấn kỹ về các lựa chọn bảo tồn khả năng sinh sản và cha mẹ nên cùng tham gia vào việc này (Hembree et al., 2017).
Mật độ xương
Mật độ xương là thước đo chất lượng khoáng xương có trong mô xương. Mật độ xương có thể được đo bằng kỹ thuật hình ảnh, ví dụ DEXA Scan (DEXA scan là máy quét đo độ hấp thu tia X nhằm ước lượng mô cơ, mật độ chất khoáng trong xương và mô mỡ ở tất cả các vùng cơ thể với mức độ chính xác cao). Nó cũng được sử dụng để dự đoán nguy cơ gãy xương của bệnh nhân. Thuật ngữ lâm sàng để chỉ mật độ xương thấp là Thiếu xương (Osteopenia), trong những trường hợp nghiêm trọng hơn là Loãng xương (Osteoporosis) thường gặp ở người cao tuổi. Đối với mục đích của bài này, phép đo mật độ xương phù hợp nhất là Z-score (là chỉ số so sánh sự chênh lệch mật độ xương của người được đo với mật độ xương của một người cùng tuổi, trọng lượng, giới tính, màu da…ở tình trạng chuẩn), nếu Z-score nhỏ chênh lệch mức chuẩn khoảng -0.2 thì chưa đến mức đáng ngại, nhưng nếu Z-score nhỏ hơn -1 là gợi ý có sự bất thường ở xương.
Có nhiều lo ngại xung quanh tác động của thuốc ức chế dậy thì đến sức khoẻ hệ xương khớp, giai đoạn dậy thì là thời điểm rất quan trọng để tích luỹ mật độ xương (Đây là quá trình chủ yếu do các hormone sinh dục tác động). Quá trình này bị chậm lại ở những người sử dụng thuốc ức chế dậy thì, dẫn đến mật độ xương và Z-score tạm thời thấp hơn so với các bạn đồng trang lứa có giai đoạn dậy thì bình thường. Mặc dù Z-score ngắn hạn không ảnh hưởng nhiều, nhưng dài hạn rất quan trọng. Câu hỏi ở đây là Z-score sẽ thế nào khi sử dụng thuốc ức chế dậy thì trong thời gian dài? Liệu việc sử dụng loại thuốc này đến tuổi trưởng thành có ảnh hưởng nhiều đến hệ xương khớp về sau này hay không? Các tài liệu về điều này lại không chắc chắn.
Klink et al. (2015) phát hiện ra Z-score ở cả trẻ chuyển giới nữ và chuyển giới nam đều thấp hơn mốc ban đầu trước khi điều trị. Sau một quá trình theo dõi lâu dài, nghiên cứu cho thấy có tác động tiêu cực đến mật độ xương dù là nhỏ, trong đó nhiều phép đo đã không đạt được ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu cũng ghi nhận Z-score cuối cùng của trẻ em chuyển giới nữ thấp hơn đáng kể so với trẻ chuyển giới nam.
Vlot et al. (2017) phát hiện ra rằng, sau 2 năm bắt đầu liệu pháp hormone, Z-score đã trở về gần mức chuẩn. Ở trẻ chuyển giới nam, Z-score cuối cùng thấp hơn mức chuẩn không đáng kể. Trong khi ở trẻ chuyển giới nữ, Z-score bị ảnh hưởng rõ rệt hơn, với Z-score cả trước và sau điều trị đều thấp hơn mức chuẩn.
Phù hợp với kết quả trên, trong nghiên cứu của Schagen et al. (2020) đã phát hiện ra Z-score của trẻ chuyển giới nam đã trở về đúng mức chuẩn sau 3 năm điều trị, trong khi ở trẻ chuyển giới nữ vẫn thấp hơn mức chuẩn.
Guaraldi et al. (2016) đã phát hiện ra rằng những người sử dụng thuốc ức chế dậy thì để điều trị dậy thì sớm cũng có mật độ xương thấp hơn so với những người không sử dụng thuốc, tuy nhiên mật độ xương thường trở lại mức chuẩn sau khi ngưng thuốc và bắt đầu quá trình dậy thì bình thường, sau thời gian theo dõi lâu dài cũng cho kết quả hầu như không có khác biệt so với dân số chung cùng độ tuổi. Kết hợp với kết quả của các người chuyển giới nam, ta có thể thấy được rằng không chỉ mỗi mình thuốc ức chế dậy thì tác động vào mật độ xương, mà liệu pháp hormone nữ hoá không được tối ưu ở người chuyển giới nữ mới có thể là nguyên nhân dẫn đến mật độ xương thấp hơn rõ rệt ở những người này.
Liệu pháp hormone được chỉ định cho các thanh thiếu niên chuyển giới nữ trong ba nghiên cứu được liệt kê bên trên có thể đã không được tối ưu đúng cách. Khi bắt đầu, cả ba nghiên cứu đều cho bệnh nhân sử dụng liều rất thấp khi so với người lớn là 2mg Estradiol (E2) đường uống mỗi ngày. Liều lượng này theo lý thuyết có thể cho nồng độ Estradiol trung bình trong huyết thanh là 50 pg/mL, nồng độ này thấp hơn mức sinh lý của nữ hợp giới (Aly W., 2018; Aly W., 2020). Nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến nghị nồng độ Estradiol cao hơn, một số nghiên cứu còn cho thấy tác động tích cực đến mật độ xương nếu sử dụng liều cao hơn (Roux, 1997; Riggs et al., 2012). Bản thân tác giả của ba nghiên cứu trên cũng lưu ý lại rằng liều lượng của liệu pháp hormone trong nghiên cứu là thấp và có thể không đủ để đạt được mật độ xương tối ưu.
Ngoài ra, tất cả nghiên cứu trên đều cho bệnh nhân sử dụng Estrogen đường uống, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra Estrogen đường uống làm giảm đáng kể nồng độ IGF-1 (Yếu tố tăng trưởng giống Insulin-1) (Isotton et al., 2012; Southmayd & De Souza, 2017), đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng trong tích luỹ mật độ xương và có tương quan chặt chẽ đến mật độ xương (Barake, Klibanski & Tritos, 2014; Locatelli & Bianchi, 2014; Ekbote et al., 2015; Lindsey & Mohan, 2016; Barake et al., 2018). Một số chuyên gia đã khuyến nghị sử dụng Estrogen qua da thay vì Estrogen đường uống để cải thiện kết quả mật độ xương ở các người nữ mắc hội chứng Tuner (Davenport, 2010). Mặc dù chưa được thảo luận trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng, nhưng tỷ lệ sử dụng Estrogen đường uống ở thanh thiếu niên chuyển giới là một điều đáng lo ngại, việc tránh sử dụng đường uống và thay bằng đường qua da có thể sẽ dẫn đến cải thiện kết quả mật độ xương.
Cuối cùng, có một yếu tố gây nhiễu mà các nghiên cứu trên không kiểm soát đến là yếu tố lối sống và khả năng liên quan của nó đến mật độ xương thấp. Ví dụ như hút thuốc, tập thể dục, vitamin D và lượng Canxi, những yếu tố này đều có ảnh hưởng đáng kể đến mật độ xương. Người chuyển giới có nhiều khả năng hút thuốc hơn, ít tập thể dục hơn, và không bổ sung đủ lượng canxi cần thiết cho cơ thể, cả ở lứa tuổi thanh thiếu niên và trưởng thành (Jones et al., 2018; Kidd, Dolezal & Bockting, 2018). Đây được cho là lý do mà người chuyển giới ở mọi lứa tuổi đều có mật độ xương thấp hơn bình thường trước khi bắt đầu điều trị. Việc các yếu tố này không được kiểm soát có thể là một yếu tố gây nhiễu làm sai lệch kết quả đáng kể, và rất khó để có thể đưa ra kết luận tin cậy từ các nghiên cứu này, cũng như mối quan hệ nhân quả giữa việc sử dụng thuốc ức chế dậy thì và mật độ xương cuối cùng thấp vẫn chưa được chứng minh.
Trong một nghiên cứu đáng chú ý, Antoniazzi et al. (2003) báo cáo những thanh thiếu niên sử dụng thuốc ức chế dậy thì để điều trị bệnh dậy thì sớm có mật độ xương được bảo tồn tốt hơn khi sử dụng kết hợp cùng các loại thuốc bổ sung Canxi. Lượng Canxi ở thanh thiếu niên chuyển giới thường không được bổ sung đủ (Lee et al., 2020), do đó cần phải được nghiên cứu thêm để cải thiện mật độ xương của họ. Cùng với việc bổ sung thêm Canxi, các biện pháp can thiệp thay đổi lối sống tích cực hơn, sử dụng Estrogen qua da thay vì đường uống, và tránh sử dụng liệu pháp hormone với liều quá thấp dưới mức sinh lý đều có khả năng cải thiện các kết quả liên quan đến xương trong thực hành lâm sàng hiện tại.
Chỉ số IQ và sự phát triển nhận thức
Một chủ đề có thể được để ý đến đó là tác động của thuốc ức chế dậy thì đến chỉ số IQ và sự phát triển nhận thức. Hiện tại có rất ít các nghiên cứu về chủ đề này, ví dụ nghiên cứu của (Hough et al., 2017) là nghiên cứu trên cừu chứ không phải con người, hoặc là nghiên cứu trường hợp (Case study), (Schneider et al., 2017) đã nghiên cứu trường hợp của một bệnh nhân, chỉ có hai nghiên cứu lớn hơn đó là:
Staphorsius et al. (2015) là nghiên cứu duy nhất điều tra về chủ đề này trên người chuyển giới, nghiên cứu đã đánh giá hiệu suất của bệnh nhân qua bài kiểm tra tiêu chuẩn có tên Tower of London test, và kiểm tra cả IQ. Nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về chức năng điều hành giữa hai nhóm. Chỉ sốIQ ở nhóm người chuyển giới nữ sử dụng thuốc ức chế dậy thì thấp hơn một chút so với nhóm chứng, chỉ số IQ ở nhóm người chuyển giới nam sử dụng thuốc ức chế dậy thì không khác biệt so với nhóm chứng. Giải thích cho điều này có thể là do sự khác biệt về tuổi tác, yếu tố về lối sống, và kích thước mẫu rất thấp.
Wojniusz et al. (2016) đã đánh giá 15 trẻ nữ hợp giới sử dụng thuốc ức chế dậy thì để điều trị dậy thì sớm, 15 trẻ này sau đó được so sánh với 15 mẫu đối chứng chuẩn cùng độ tuổi, chỉ số IQ của cả hai nhóm là tương tự nhau.
Cả hai nghiên cứu này đều không có nhiều người tham gia. Do đó, kết luận rút ra từ chúng đều rất ít. Trong nhiều thập kỷ qua, kinh nghiệm lâm sàng về việc sử dụng thuốc ức chế dậy thì ở trẻ em cho thấy không có bất kỳ tác động nào đặc biệt nghiêm trọng đến chỉ số IQ. Nhưng nếu không có các nghiên cứu với kích thước mẫu lớn hơn, chất lượng hơn thì sẽ không thể đạt được kết luận về chủ đề này. Do đó, các nghiên cứu thêm về chủ đề này là cần thiết.
Desistance
Note:
- Desistance là một thuật ngữ chỉ tình trạng bức bối giới thuyên giảm hoặc chấm dứt theo thời gian, cũng như nhận thức của đứa trẻ phát triển, dẫn đến đứa trẻ đó có thể thay đổi suy nghĩ và quyết định không chuyển đổi giới tính bằng việc sử dụng liệu pháp hormone nữa, cũng như có thể quyết định bản dạng giới của nó không phải là người chuyển giới nữa. Tất nhiên, quyền quyết định bản dạng giới cuối cùng vẫn thuộc về đứa trẻ.
- Persistence là một thuật ngữ chỉ tình trạng bức bối giới không hề thuyên giảm kể cả sau khi được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì, đứa trẻ gặp tình trạng này thường có khả năng cao sẽ quyết định bắt đầu sử dụng liệu pháp hormone ngay sau khi ngưng thuốc ức chế dậy thì.
Tỷ lệ từ bỏ điều trị ở bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế dậy thì là rất thấp, ít hơn 5% thanh thiếu niên ngưng sử dụng thuốc và không tiếp tục liệu pháp hormone (Wiepjes et al., 2018; Brik et al., 2020; Kuper et al., 2020). Điều này dấy lên một lo ngại là việc sử dụng các thuốc ức chế dậy thì trên nhóm trẻ em này gần như đưa chúng vào con đường đảm bảo để bắt đầu quá trình chuyển đổi giới tính, trong khi chúng có thể thay đổi suy nghĩ của mình.
Có một quan niệm phổ biến rằng hầu hết trẻ em có bức bối giới sẽ tự hết theo thời gian và không cần điều trị, rất ít bằng chứng thuyết phục ủng hộ luận điểm này. Một số nghiên cứu có sẵn cho thấy tỷ lệ Desistance ở trẻ dao động từ 43% (Wallien & Cohen-Kettenis, 2008) đến 88% (Drummond et al., 2008), nhưng hai nghiên cứu này đều có nhiều vấn đề nghiệm trọng về phương pháp luận.
Về lịch sử, trong thế kỷ 20, bản dạng người chuyển giới thường được coi là một kết quả tiêu cực, nó là một thứ mà có thể chữa trị được, ví dụ là điều trị bằng liệu pháp ác cảm (Aversion therapy). Các nghiên cứu trước đây thường đề cập đến điều này. Ví dụ, Kosky (1987) mô tả 8 bé trai phải nhập viện điều trị tại khoa tâm thần của một bệnh viện vì có các hành vi nữ tính và thích mặc quần áo khác giới, tại đây chúng được điều trị tích cực nhằm chữa khỏi các hành vi này. Ngày nay, những hành vi kiểu này được chấp nhận thoải mái hơn, các hành vi này cũng không nhất thiết là phải có liên quan đến bản dạng giới ví dụ như chuyển giới. Tóm lại, nghiên cứu trên không thể được sử dụng để ước tính tỷ lệ Desistance của trẻ có bức bối giới hiện nay.
Các nghiên cứu tương tự có thời gian từ những năm 1960 đến 1980 (Bakwin, 1968; Lebovitz, 1972; Zuger, 1978; Money & Russo, 1979; Davenport, 1986). Phần lớn các nghiên cứu này có trước cả DSM-III, nên hầu như cũng chưa có các tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức. Khá ít nghiên cứu tự báo cáo về bản dạng giới, thay vào đó, các nghiên cứu thường có xu hướng tập chung vào các hành vi không phù hợp với giới tính của đứa trẻ, ví dụ như thích mặc quần áo khác giới. Các nghiên cứu này đều có phương pháp cốt lõi là không ủng hộ bệnh nhân về các hành vi của họ, nhiều khi sử dụng cả những phương pháp hiện nay đã bị cấm như liệu pháp chuyển đổi (Conversion therapy), việc sử dụng liệu pháp chuyển đổi hiện nay bị cấm ở nhiều quốc gia, trong đó có cả Việt Nam, ở một số quốc gia việc thực hiện liệu pháp chuyển đổi còn là tội hình sự. Kết hợp với việc xã hội hiện đại đã thay đổi rất nhiều, sử dụng các nghiên cứu trên để ngoại suy tỷ lệ Desistance ở thanh thiếu niên chuyển giới hiện tại là không hợp lý.
Từ những năm 2000 trở về đây, một số ít các nghiên cứu hiện đại về vấn đề này đã được thực hiện. Tỷ lệ Desistance cao nhất được ghi nhận là 88%, được báo cáo bởi ba nghiên cứu thực hiện tại Canada và thường xuyên được trích dẫn: Drummond et al. (2008), Drummond et al. (2018), và Singh, Bradley & Zucker (2021). Thật không may là, các nghiên cứu này dường như có nguy cơ sai lệch cao, độ tin cậy của các nghiên cứu này bị đặt câu hỏi, địa điểm phòng khám thực hiện các nghiên cứu này đã bị đóng cửa từ năm 2015, cũng như có các cáo buộc về việc thực hiện các liệu pháp chuyển đổi. Một bài đánh giá độc lập đã kết luận: “Không thể nói rằng phòng khám này không thực hiện liệu pháp đền bù (reparative therapy)“. Trong bài đánh giá, nhiều trẻ em và phụ huynh cho biết cảm thấy bị phòng khám đe doạ và xâm hại. Bao gồm:
Các đánh giá của nghiên cứu được mô tả là xâm phạm và thậm chí là gây tổn thương ở một số trẻ, các trẻ còn cảm thấy bị “thúc giục”. Trẻ được phỏng vấn trong phòng có gương một chiều và rất nhiều quan sát viên làm chúng cảm thấy không thoải mái. Nhiều câu hỏi trong nghiên cứu được cho là không liên quan, xâm phạm không cần thiết (Đặc biệt là các câu hỏi về tưởng tượng tình dục), các câu hỏi được đặt ra mà không có ngữ cảnh, lý do, không đầy đủ và thậm chí không có sự đồng ý trước. Ngoài ra, không rõ liệu nghiên cứu có giải thích được bất cứ lợi ích nào của các câu hỏi đối với bệnh nhân không. Các phụ huynh cho biết con của họ cảm thấy cực kỳ khó chịu với cách hỏi của các nghiên cứu viên về giới tính của chúng, “Họ hỏi cứ như con tôi là một người không bình thường vậy”. Một phụ huynh đã mô tả họ cảm thấy bị “bỏ rơi” khi nói chuyện với bác sĩ trong nghiên cứu về vấn đề này.
Các bệnh nhân cho biết họ thấy sợ khi phải hỏi bác sĩ Zucker về vấn đề của họ và không có cơ hội để từ chối. Nhiều người đã báo cáo điều này
Biểu đồ trong nghiên cứu tiết lộ các tuyên bố phản ánh về sự đa dạng của thể hiện giới và phương sai không được chấp nhận giống nhau. Ví dụ là một trẻ với tình trạng bức bối giới và mặc cảm về cơ thể đã được giải quyết, nhiều người cho biết trẻ này có tâm trạng tốt và hài lòng với các hoạt động xã hội, chức năng học tập ổn định. Mặc dù vậy khi kết thúc nghiên cứu, phụ huynh của trẻ được khuyên nên khuyến khích con mình chơi với các bạn nam hợp giới nhiều hơn vì trẻ có cách cư xử và nói năng ẻo lả. Đây không phải là mục tiêu đặt ra của gia đình cũng như trên cương vị là khách hàng của phòng khám này.
Kết luận trên có thể giải thích tại sao các nghiên cứu này tìm thấy tỷ lệ Desistance cao hơn nhiều so với các nghiên cứu hiện đại khác, và khiến chúng rất khó có khả năng trở thành số liệu đại diện cho vấn đề này. Ở một khả năng khác, Steensma & Cohen-Kettenis (2018) cho rằng môi trường xã hội địa phương với sự khác biệt giới tính có thể góp vai trò quan trọng trong vấn đề này.
Steensma et al. (2011) và Steensma et al. (2013) điều tra các yếu tố có thể góp phần tác động vào tỷ lệ Desistance và Persistence ở trẻ có bức bối giới. Nghiên cứu năm 2011 báo cáo tỷ lệ Desistance là 45%, trong khi ở nghiên cứu năm 2013 tỷ lệ là 73%. Các số liệu này bị chỉ trích vì tất cả trẻ không theo dõi được do bỏ nghiên cứu giữa chừng đều bị gom vào nhóm Desistance, điều này có thể góp phần thổi phồng số liệu. Quan trọng hơn, chính các tác giả cũng cho rằng số liệu của họ không thể được sử dụng để ngoại suy tỷ lệ Desistance:
Không giống như những gì được đề xuất, chúng tôi không nghiên cứu về bản dạng giới của trẻ. Thay vào đó, nghiên cứu tỷ lệ Persistence và Desistance ở các trẻ đang gặp phải sự đau khổ và khó chịu gây ra bởi chứng bức bối giới đến mức mà chúng phải tìm sự trợ giúp từ y tế. […] Dùng thuật ngữ Desistance không có bất kỳ ý nghĩa gì ám chỉ đến bản dạng của đứa trẻ không còn bức bối giới. Trẻ vẫn sẽ do dự, tìm kiếm, thay đổi, hoặc khám phá về trải nghiệm giới và thể hiện giới, và cố hình dung ra chúng sẽ muốn sống như thế nào. Và rõ ràng, chúng không còn mong muốn các phương pháp điều trị khẳng định giới tính ở thời điểm này.
Hơn nữa, vì mục đích và thiết kế của nghiên cứu này, chúng tôi đã không cung cấp số hiện mắc trong mẫu nghiên cứu. Ngoài ra, mẫu trong nghiên cứu năm 2013 không bao gồm nhóm trẻ em trẻ tuổi hơn trong quần thể nghiên cứu được giới thiệu đến phòng khám Armsterdam. Do đó, tỷ lệ Persistence và Desistance trong mẫu này sẽ không đáng tin cậy.
Nghiên cứu hiện đại duy nhất về tỷ lệ Persistence là Wallien & Cohen-Kettenis (2008). Đây dường như là nghiên cứu có chất lượng cao và thuyết phục nhất hiện có: tỷ lệ Persistence là 27% và tỷ lệ Desistance là 43% trung bình trong suốt 10 năm, 30% còn lại là mất đối tượng theo dõi.
Có một số vấn đề khác dấy lên nghi ngờ về số liệu được trình bày trong tất cả các nghiên cứu trên, bao gồm cả Wallien & Cohen-Kettenis (2008). Thứ nhất, trẻ được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn DSM-III và DSM-IV, các tiêu chuẩn này hiện tại đã lỗi thời. Trong các tiêu chuẩn cũ này, bản dạng giới không phải là một yêu cầu chẩn đoán: Một đứa trẻ có thể sẽ được chẩn đoán mắc Chứng rối loạn bản dạng giới dựa trên một loạt các hành vi không theo tiêu chuẩn giới, chứ không phụ thuộc vào việc đứa trẻ đó có tự xác định giới tính của nó hoặc trải qua đau khổ với vai trò giới và đặc điểm giới tính của trẻ (Temple Newhook et al., 2018).
Đáng chú ý, ngoại trừ nghiên cứu của Steensma et al. (2011), tất cả các nghiên cứu còn lại đều chứa một số lượng đáng kể các trẻ không phù hợp với tiêu chuẩn DSM tại thời điểm đó cho Chứng rối loạn bản dạng giới: Trong nghiên cứu của Wallien & Cohen-Kettenis (2008), một phần tư số người tham gia được giả định là người chuyển giới nhằm mục đích ngoại suy tỷ lệ Desistance, nhưng những người này lại đã được chẩn đoán theo DSM-IV điều 302.6 – Rối loạn bản dạng giới phân loại khác: Mục này được mô tả trong DSM gồm, những người liên giới tính và kèm theo bức bối giới; các hành vi thích mặc quần áo khác giới nhất thời, do stress; có ý định cắt bỏ dương vật hoặc tinh hoàn nhưng không muốn các đặc điểm giới tính của giới tính khác. Các nhà nghiên cứu không mô tả hoàn cảnh chính xác của những người tham gia, nhưng cả Wallien & Cohen-Kettenis (2008) và Steensma et al. (2011) đều báo cáo rằng, hầu như tất cả người thuộc nhóm Persistence đều đáp ứng được các tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM, trong khi chỉ một nửa số người thuộc nhóm Desistance là đáp ứng được tiêu chuẩn.
Ngoài ra, các nghiên cứu này đều thiếu sự theo dõi lâu dài. Một đứa trẻ với bức bối giới có thể chưa muốn chuyển đổi giới tính khi ở lứa tuổi thanh thiếu niên, nhưng lại quyết định chuyển đổi khi trưởng thành, ví dụ có thể là do áp lực từ bạn bè hoặc thiếu sự chấp thuận của cha mẹ.
Các nghiên cứu cũng cho rằng có tỷ lệ vài phần trăm không xác định các trẻ có chứng bức bối giới sẽ tự hết theo thời gian, tỷ lệ Desistance cao thường được dẫn chứng là một thực tế đã được chứng minh nhưng lại không được ủng hộ bởi bằng chứng. Các lo ngại về việc thuốc ức chế dậy thì khiến trẻ em muốn chuyển đổi giới tính khi chúng lớn hơn dường như bị đặt nhầm chỗ: Các trẻ có chứng bức bối giới kéo dài thường nhiều khả năng đáp ứng được các tiêu chuẩn để được chỉ định sử dụng thuốc ức chế dậy thì.
Các tài liệu hiên có về vấn đề này sẽ sớm được thay thế bởi các nghiên cứu chất lượng cao hơn, quy mô lớn hơn, được đầu tư nhiều hơn, ví dụ một số nghiên cứu về bức bối giới với thanh thiếu niên đang được thực hiện gồm (Olson-Kennedy et al., 2019) tại Hoa Kỳ, (Tollit et al., 2019) tại Úc, (Kennedy et al., 2019) tại Anh.
Tỷ lệ Persistence và Desistance có thể được nhìn dưới dạng nhị phân và nên được đánh giá trong bối cảnh lớn hơn. Vì nhu cầu của trẻ thay đổi theo thời gian, ví dụ một đứa trẻ khi không cảm thấy chắc chắn về giới tính của mình, vẫn có thể được chỉ định sử dụng thuốc ức chế dậy thì và sau đó quyết định rằng nó không muốn chuyển đổi giới tính. Trong trường hợp này, thuốc ức chế dậy thì có thể đáp ứng nhu cầu của đứa trẻ vào thời điểm đó mà không gây ra các tác động có hại hay đáng tiếc nào, do bản chất của thuốc có thể đảo ngược khi ngưng sử dụng. Việc đứa trẻ đó là người chuyển giới, hay người hợp giới đều không nên được xem là kết quả tiêu cực. Một bình luận quan trọng, Temple Newhook et al. (2018) đã viết rằng điều quan trọng là phải tôn trọng quyền tự chủ và mong muốn của trẻ, đồng thời nên tránh câu hỏi kiểu: “Bản dạng giới của trẻ phát triển thế nào theo thời gian?”. Thay vào đó có thể hỏi câu hỏi hữu ích hơn như: “Làm thế nào để hỗ trợ trẻ tốt nhất khi bản dạng giới của chúng phát triển?”
Hối tiếc
Xét về tỷ lệ Persistence và Desistance, sẽ có lý hơn khi hỏi rằng họ cảm thấy thế nào với việc điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì và có hối hận khi sử dụng nó hay không. Có rất ít nghiên cứu về vấn đề này:
Một đánh giá hồi cứu lớn về các hồ sơ y tế của 6793 bệnh nhân được điều trị tại phòng khám VUmc trong khoảng từ năm 1972 đến 2015, đã tìm thấy 14 bệnh nhân (0.2%) cảm thấy hối hận về việc điều trị của họ. Bao gồm những bệnh nhân được sử dụng thuốc ức chế dậy thì, liệu pháp hormone, và/hoặc phẫu thuật. Đáng chú ý, 5 bệnh nhân hối hận với việc điều trị vì thiếu sự chấp nhận của xã hội (Wiepjes et al., 2018).
De Vries et al. (2014), nghiên cứu đã theo dõi và không tìm thấy ai trong số 55 bệnh nhân chuyển giới cảm thấy hối hận khi sử dụng thuốc ức chế dậy thì, liệu pháp hormone, và phẫu thuật. Theo dõi sức khỏe tâm lý cho thấy tiếp tục được cải thiện khi sử dụng thuốc ức chế dậy thì, liệu pháp hormone và sau đó là phẫu thuật xác định lại giới tính.
Vrouenraets et al. (2016) đã phỏng vấn 13 thanh thiếu niên từng điều trị tại phòng khám bản dạng giới Hà Lan, 12 trong số này đã được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì. Khi được hỏi về các rủi ro lâu dài, hầu hết trả lời rằng nhờ lợi ích vượt trội của thuốc ức chế dậy thì mà họ được sống một cuộc sống hạnh phúc hơn. Bao gồm:
Những hậu quả lâu dài không thể so sánh với cảm giác khó chịu mà bạn đang có, và các cảm giác này sẽ tiếp tục nếu bạn không được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì. (Người chuyển giới nam, tuổi: 18)
Nhiều người cứ nghĩ đây không phải là một lựa chọn. Chà, thật ra có thể lựa chọn đấy: Sống một cuộc đời hạnh phúc hay một cuộc đời bất hạnh. (Người chuyển giới nữ, tuổi: 14)
Họ cũng bình luận về sự chú ý ngày càng tăng của truyền thống đến người chuyển giới, một trẻ nói:
Nhờ truyền thông đưa tin, tôi mới biết được rằng chứng bức bối giới có tồn tại, rằng ai có những cảm giác như vậy có thể được điều trị. Trước đây tôi cứ nghĩ mình là người duy nhất như vậy. (Người chuyển giới nam, tuổi: 18)
Khả năng tiếp cận
Mặc dù có sự khác biệt lớn về địa lý, nhưng nhìn chung thuốc ức chế dậy thì rất khó tiếp cận.
tại Hoa Kỳ, Turban et al. (2020) phát hiện rằng việc tiếp cận với thuốc ức chế dậy thì liên quan đến thu nhập gia đình, chi phí hàng năm cho việc điều trị này có thể dao động từ 4000$ đến 25000$ và nhiều người không có bảo hiểm y tế. Nghiên cứu cũng phát hiện ra thanh thiếu niên chuyển giới ít có khả năng nhận được thuốc ức chế dậy thì hơn nếu không xác định bản dạng giới của họ là hợp giới hoặc trong phổ nhị giới. Trong nhóm những người được điều trị với thuốc ức chế dậy thì, 60% báo cáo rằng họ phải di chuyển quãng đường <25 dặm để đến được phòng khám điều trị, 29% báo họ phải di chuyển quãng đường 25-100 dặm, và 11% báo họ phải di chuyển >100 dặm để đến phòng khám. Kể từ năm 2021, một số bang theo đuổi quy định pháp lý cấm sử dụng thuốc ức chế dậy thì, trong đó Arkansas trở thành bang đầu tiên thông qua luật cấm sử dụng thuốc ức chế dậy thì. Một số tổ chức lớn đại diện cho hàng nghìn chuyên gia y tế đã lên án quy định này (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2019; American Medical Association, 2021; Endocrine Society, 2021).
Tại Vương Quốc Anh, tồn tại hàng chờ lên đến 4 năm cho các cuộc hẹn tiếp nhận ban đầu về việc điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì. Những thay đổi luật pháp sau vụ kiện Bell và Tavistock đã khiến việc tiếp cận trở nên phức tạp hơn rất nhiều. Trong 9 tháng kể từ sau phán quyết của vụ kiện đó, không một thanh thiếu niên nào dưới 17 tuổi được điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì trong hệ thống chăm sóc sức khỏe công đồng, các báo cáo cho thấy việc điều trị với những thanh thiếu niên trên 16 tuổi, độ tuổi nằm ngoài phán quyết của tòa án, cũng bị ngưng điều trị. Các lệnh cấm được đưa ra sau vụ kiện Bell và Tavistock cũng bị lên án bởi WPATH, EPATH, USPATH, AsiaPATH, CPATH, AusPATH, và PATHA, hiệp hội y tế hàng đầu cho sức khỏe người chuyển giới cũng đưa ra tuyên bố rằng họ tin các lệnh cấm này sẽ gây hại rất nhiều đến những bệnh nhân bị ảnh hưởng (WPATH, 2020).
Tại Thụy Điển, Bệnh viện Nhi Đồng Astrid Lindgren, thuộc Bệnh viện Đại Học Y Karolinska, cũng đã ngưng chỉ định thuốc ức chế dậy thì, lý do họ đưa ra là dựa vào vụ kiện Bell và Tavistock.
Tại Phần Lan, các hướng dẫn mới về điều trị bức bối giới ở thanh thiếu niên xuất bản năm 2020 (Society for Evidence Based Medicine, 2021). Nghiên cứu này đã phá vỡ tiêu chuẩn của WPATH, thay vào đó, họ khuyến nghị rằng thanh thiếu niên có bức bối giới nên được hỗ trợ tâm lý xã hội và liệu pháp tâm lý như là phương pháp điều trị hàng đầu, và không khuyến khích sử dụng thuốc ức chế dậy thì, cùng với đó là bổ sung các tiêu chí nghiêm ngặt hơn cho việc sử dụng chúng. Cơ quan Y Tế Phần Lan đã tuyên bố rằng các khuyến nghị này sẽ không được sửa đổi đến khi có thêm nghiên cứu mới.
Xu hướng tương tự với vấn đề này là tăng thời gian chờ đợi và khó tiếp cận tồn tại ở nhiều quốc gia khác, với quá trình để được bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế dậy thì có khi lên đến vài năm. Do tính chất nhạy cảm với thời gian trong việc ngăn ngừa các thay đổi vĩnh viễn không mong muốn, việc điều trị muộn có thể sẽ gây ra kết quả lâu dài tệ hơn. Một số bằng chứng cho thấy: Việc giảm thời gian chờ đợi để được điều trị giúp giảm trầm cảm và lo âu (Dahlgren Allen et al., 2021).
Kết luận
Có những tồn tại chưa biết về việc sử dụng thuốc ức chế dậy thì trên nhóm thanh thiếu niên chuyển giới, nhưng các rủi ro dường như tương đối nhỏ dựa trên các nghiên cứu sẵn có, và nhiều bằng chứng rõ ràng cho thấy nó giúp cải thiện sức khỏe, chức năng tâm lý cũng như giảm tỷ lệ tự tử.
Dựa trên các nghiên cứu song song trên thanh thiếu niên hợp giới điều trị chứng dậy thì sớm, cũng như các nghiên cứu hạn chế và kinh nghiệm lâm sàng trên thanh thiếu niên chuyển giới, không chắc rằng thuốc ức chế dậy thì có tác động tiêu cực đáng kể đến mật độ xương cuối cùng của trẻ, cũng như rủi ro gãy xương suốt cuộc đời. Chỉ số IQ và sự phát triển nhận thức khi sử dụng thuốc phù hợp với hướng dẫn y tế, tuy nhiên hiện tại không đủ bằng chứng để kết luận chúng có bất kỳ tác động nào hay không.
Mặc dù không được hỗ trợ bởi bằng chứng thuyết phục, việc sử dụng thuốc ức chế dậy thì có thể gây tác động tiêu cực vừa phải đến mật độ xương, việc này có thể do bản thân thuốc ức chế dậy thì, cũng có thể do liệu pháp hormone dưới mức tối ưu, đặc biệt là ở các thanh thiếu niên chuyển giới nữ, cũng như các yếu tố về lối sống. Nghiên cứu về chủ đề này thường gặp phải các vấn đề nghiêm trọng về phương pháp luận và mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được chứng minh. Dựa trên các bằng chứng hạn chế, bác sĩ có thể cân nhắc bổ sung canxi với thanh thiếu niên chuyển giới đang sử dụng thuốc ức chế dậy thì, và có thể tránh dùng estrogen đường uống ở nhóm chuyển giới nữ.
So sánh với các bạn hợp giới cùng trang lứa, thanh thiếu niên chuyển giới sử dụng thuốc ức chế dậy thì ít có khả năng lựa chọn sinh con đẻ, nhưng thuốc ức chế dậy thì không gây vô sinh vĩnh viễn.
Các trích dẫn thống kê rằng bức bối giới sẽ khỏi hoặc thuyên giảm khi chúng lớn lên (desistance) thường dựa trên các dữ liệu cực kỳ không đáng tin cậy. Dựa trên các bằng chứng hiện tại, chúng ta không thể dự đoán được tỷ lệ xảy ra của điều này một cách hợp lý. Bất chấp vậy, tỷ lệ Desistance không phải để tranh cãi việc ủng hộ hay phản đối sử dụng thuốc ức chế dậy thì, việc tôn trọng mong muốn và quyền tự chủ của trẻ mới là vấn đề quan trọng, đồng thời phải tìm cách tốt nhất để hỗ trợ trẻ khi bản dạng giới của trẻ phát triển mà không áp đặt ý tưởng bản dạng chuyển giới hay hợp giới là kết quả xấu.
Rất ít bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế dậy thì cảm thấy hối tiếc. Trong bối cảnh rộng hơn, có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân chuyển giới trưởng thành cảm thấy hối hận khi sử dụng liệu pháp hormone hoặc phẫu thuật, lý do thường là do thiếu sự chấp nhận của xã hội.
Lĩnh vực này cần thêm nhiều nghiên cứu chất lượng cao. Đặc biệt là, tác động của thuốc ức chế dậy thì lên chỉ số IQ và khả năng nhận thức, kết quả mật độ xương, và Desitance vẫn là các chủ đề chưa được nghiên cứu kỹ. RCTs về thuốc ức chế dậy thì chưa từng được thực hiện, và có khả năng sẽ không bao giờ được thực hiện vì cả lý do thực tế lẫn đạo đức. Điều này không nên được coi là lý do để phản bác và loại bỏ tất cả các nghiên cứu khác về chủ đề này, hoặc dán nhãn việc sử dụng thuốc ức chế dậy thì là thử nghiệm, vì đây là một tiêu chuẩn bằng chứng không bao giờ có thể đáp ứng được.
Cuối cùng, thuốc ức chế dậy thì là một dạng thuốc cực kỳ khó tiếp cận đối với bệnh nhân ở nhiều quốc gia, bao gồm cả Hoa Kỳ, Vương Quốc Anh và một số khu vực ở Châu Âu. Một số quốc gia gần đây còn cấm sử dụng thuốc ức chế dậy thì hoặc hạn chế sử dụng. Nhiều tổ chức lớn với chuyên môn về chăm sóc sức khoẻ chuyển giới trên thế giới đã lên tiếng phản đối các quy định này.
Nguồn - tài liệu tham khảo
Tác giả Mitzi | First published January 30, 2022 | Last modified January 31, 2022 | Transfeminine Science
References (Tài liệu tham khảo)
- Achille, C., Taggart, T., Eaton, N. R., Osipoff, J., Tafuri, K., Lane, A., & Wilson, T. A. (2020). Longitudinal impact of gender-affirming endocrine intervention on the mental health and well-being of transgender youths: preliminary results. International Journal of Pediatric Endocrinology, 2020, 8. [DOI:10.1186/s13633-020-00078-2]
- Antoniazzi, F., Zamboni, G., Bertoldo, F., Lauriola, S., Mengarda, F., Pietrobelli, A., & Tatò, L. (2003). Bone mass at final height in precocious puberty after gonadotropin-releasing hormone agonist with and without calcium supplementation. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88(3), 1096–1101. [DOI:10.1210/jc.2002-021154]
- Arnoldussen, M., Steensma, T. D., Popma, A., van der Miesen, A., Twisk, J., & de Vries, A. (2020). Re-evaluation of the Dutch approach: are recently referred transgender youth different compared to earlier referrals? European Child & Adolescent Psychiatry, 29(6), 803–811. [DOI:10.1007/s00787-019-01394-6]
- Bakwin, H. (1968). Deviant gender-role behavior in children: relation to homosexuality. Pediatrics, 41(3), 620–629. [PubMed] [DOI:10.1542/peds.41.3.620]
- Barake, M., Klibanski, A., & Tritos, N. A. (2014). Effects of recombinant human growth hormone therapy on bone mineral density in adults with growth hormone deficiency: a meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 99(3), 852–860. [DOI:10.1210/jc.2013-3921]
- Barake, M., Arabi, A., Nakhoul, N., El-Hajj Fuleihan, G., El Ghandour, S., Klibanski, A., & Tritos, N. A. (2018). Effects of growth hormone therapy on bone density and fracture risk in age-related osteoporosis in the absence of growth hormone deficiency: a systematic review and meta-analysis. Endocrine, 59(1), 39–49. [DOI:10.1007/s12020-017-1440-0]
- Barnard, E. P., Dhar, C. P., Rothenberg, S. S., Menke, M. N., Witchel, S. F., Montano, G. T., Orwig, K. E., & Valli-Pulaski, H. (2019). Fertility Preservation Outcomes in Adolescent and Young Adult Feminizing Transgender Patients. Pediatrics, 144(3), e20183943. [DOI:10.1542/peds.2018-3943]
- Bertelloni, S., Baroncelli, G. I., Ferdeghini, M., Menchini-Fabris, F., & Saggese, G. (2000). Final height, gonadal function and bone mineral density of adolescent males with central precocious puberty after therapy with gonadotropin-releasing hormone analogues. European Journal of Pediatrics, 159(5), 369–374. [DOI:10.1007/s004310051289]
- Brik, T., Vrouenraets, L., de Vries, M. C., & Hannema, S. E. (2020). Trajectories of Adolescents Treated with Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues for Gender Dysphoria. Archives of Sexual Behavior, 49(7), 2611–2618. [DOI:10.1007/s10508-020-01660-8]
- Carmichael, P., Butler, G., Masic, U., Cole, T. J., De Stavola, B. L., Davidson, S., Skageberg, E. M., Khadr, S., & Viner, R. M. (2021). Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK. PloS One, 16(2), e0243894. [DOI:10.1371/journal.pone.0243894]
- Cedrin-Durnerin, I., Bidart, J. M., Robert, P., Wolf, J. P., Uzan, M., & Hugues, J. N. (2000). Consequences on gonadotrophin secretion of an early discontinuation of gonadotrophin-releasing hormone agonist administration in short-term protocol for in-vitro fertilization. Human Reproduction, 15(5), 1009–1014. [DOI:10.1093/humrep/15.5.1009]
- Chen, D., Simons, L., Johnson, E. K., Lockart, B. A., & Finlayson, C. (2017). Fertility Preservation for Transgender Adolescents. The Journal of Adolescent Health, 61(1), 120–123. [DOI:10.1016/j.jadohealth.2017.01.022]
- Cheng, P. J., Pastuszak, A. W., Myers, J. B., Goodwin, I. A., & Hotaling, J. M. (2019). Fertility concerns of the transgender patient. Translational Andrology and Urology, 8(3), 209–218. [DOI:10.21037/tau.2019.05.09]
- Cohen-Kettenis, P. T., & van Goozen, S. H. (1998). Pubertal delay as an aid in diagnosis and treatment of a transsexual adolescent. European Child & Adolescent Psychiatry, 7(4), 246–248. [DOI:10.1007/s007870050073]
- Cohen-Kettenis, P. T., Schagen, S. E., Steensma, T. D., de Vries, A. L., & Delemarre-van de Waal, H. A. (2011). Puberty suppression in a gender-dysphoric adolescent: a 22-year follow-up. Archives of Sexual Behavior, 40(4), 843–847. [DOI:10.1007/s10508-011-9758-9]
- Costa, R., Dunsford, M., Skagerberg, E., Holt, V., Carmichael, P., & Colizzi, M. (2015). Psychological Support, Puberty Suppression, and Psychosocial Functioning in Adolescents with Gender Dysphoria. The Journal of Sexual Medicine, 12(11), 2206–2214. [DOI:10.1111/jsm.13034]
- Dahlgren Allen, S., Tollit, M. A., McDougall, R., Eade, D., Hoq, M., & Pang, K. C. (2021). A Waitlist Intervention for Transgender Young People and Psychosocial Outcomes. Pediatrics, 148(2), e2020042762. [DOI:10.1542/peds.2020-042762]
- Davenport, C. W. (1986). A follow-up study of 10 feminine boys. Archives of Sexual Behavior, 15(6), 511–517. [DOI:10.1007/BF01542316]
- Davenport M. L. (2010). Approach to the patient with Turner syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 95(4), 1487–1495. [DOI:10.1210/jc.2009-0926]
- de Vries, A. L. C., Cohen-Kettenis, P. T., & Delemarre-van de Waal, H. (2006). Clinical Management of Gender Dysphoria in Adolescents. International Journal of Transgenderism, 9(4), 83–94. [DOI:10.1300/J485v09n03_04]
- de Vries, A. L., Steensma, T. D., Doreleijers, T. A., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study. The Journal of Sexual Medicine, 8(8), 2276–2283. [DOI:10.1111/j.1743-6109.2010.01943.x]
- de Vries, A. L., McGuire, J. K., Steensma, T. D., Wagenaar, E. C., Doreleijers, T. A., & Cohen-Kettenis, P. T. (2014). Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics, 134(4), 696–704. [DOI:10.1542/peds.2013-2958]
- Drummond, K. D., Bradley, S. J., Peterson-Badali, M., & Zucker, K. J. (2008). A follow-up study of girls with gender identity disorder. Developmental Psychology, 44(1), 34–45. [DOI:10.1037/0012-1649.44.1.34]
- Drummond, K. D., Bradley, S. J., Peterson-Badali, M., VanderLaan, D. P., & Zucker, K. J. (2018). Behavior Problems and Psychiatric Diagnoses in Girls with Gender Identity Disorder: A Follow-Up Study. Journal of Sex & Marital Therapy, 44(2), 172–187. [DOI:10.1080/0092623X.2017.1340382]
- Ekbote, V. H., Khadilkar, V. V., Khadilkar, A. V., Mughal, Z., Chiplonkar, S. A., Palande, S. A., Phanse-Gupte, S. S., Patwardhan, V. G., & Shilvant, D. S. (2015). Relationship of insulin-like growth factor 1 and bone parameters in 7–15 years old apparently, healthy Indian children. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 19(6), 770–774. [DOI:10.4103/2230-8210.167549]
- Feuillan, P. P., Jones, J. V., Barnes, K., Oerter-Klein, K., & Cutler, G. B., Jr. (1999). Reproductive axis after discontinuation of gonadotropin-releasing hormone analog treatment of girls with precocious puberty: long term follow-up comparing girls with hypothalamic hamartoma to those with idiopathic precocious puberty. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 84(1), 44–49. [DOI:10.1210/jcem.84.1.5409]
- Giordano, S., & Holm, S. (2020). Is puberty delaying treatment ‘experimental treatment’? International Journal of Transgender Health, 21(2), 113–121. [DOI:10.1080/26895269.2020.1747768]
- Green, A. E., DeChants, J. P., Price, M. N., & Davis, C. K. (2021). Association of Gender-Affirming Hormone Therapy With Depression, Thoughts of Suicide, and Attempted Suicide Among Transgender and Nonbinary Youth. The Journal of Adolescent Health, S1054-139X(21)00568-1, advance online publication. [DOI:10.1016/j.jadohealth.2021.10.036]
- Guaraldi, F., Beccuti, G., Gori, D., & Ghizzoni, L. (2016). MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Long-term outcomes of the treatment of central precocious puberty. European Journal of Endocrinology, 174(3), R79–R87. [DOI:10.1530/EJE-15-0590]
- Heger, S., Partsch, C. J., & Sippell, W. G. (1999). Long-term outcome after depot gonadotropin-releasing hormone agonist treatment of central precocious puberty: final height, body proportions, body composition, bone mineral density, and reproductive function. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 84(12), 4583–4590. [DOI:10.1210/jcem.84.12.6203]
- Heger, S., Müller, M., Ranke, M., Schwarz, H. P., Waldhauser, F., Partsch, C. J., & Sippell, W. G. (2006). Long-term GnRH agonist treatment for female central precocious puberty does not impair reproductive function. Molecular and Cellular Endocrinology, 254–255, 217–220. [DOI:10.1016/j.mce.2006.04.012]
- Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L., Hannema, S. E., Meyer, W. J., Murad, M. H., Rosenthal, S. M., Safer, J. D., Tangpricha, V., & T’Sjoen, G. G. (2017). Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 102(11), 3869–3903. [DOI:10.1210/jc.2017-01658]
- Hough, D., Bellingham, M., Haraldsen, I. R., McLaughlin, M., Robinson, J. E., Solbakk, A. K., & Evans, N. P. (2017). A reduction in long-term spatial memory persists after discontinuation of peripubertal GnRH agonist treatment in sheep. Psychoneuroendocrinology, 77, 1–8. [DOI:10.1016/j.psyneuen.2016.11.029]
- Isotton, A. L., Wender, M. C., Casagrande, A., Rollin, G., & Czepielewski, M. A. (2012). Effects of oral and transdermal estrogen on IGF1, IGFBP3, IGFBP1, serum lipids, and glucose in patients with hypopituitarism during GH treatment: a randomized study. European Journal of Endocrinology, 166(2), 207–213. [DOI:10.1530/EJE-11-0560]
- Jones, B. A., Haycraft, E., Bouman, W. P., & Arcelus, J. (2018). The Levels and Predictors of Physical Activity Engagement Within the Treatment-Seeking Transgender Population: A Matched Control Study. Journal of Physical Activity & Health, 15(2), 99–107. [DOI:10.1123/jpah.2017-0298]
- Jung, K. Y., Kim, T., Hwang, S. Y., Lee, T. R., Yoon, H., Shin, T. G., Sim, M. S., Cha, W. C., & Jeon, H. J. (2018). Deliberate Self-harm among Young People Begins to Increase at the Very Early Age: a Nationwide Study. Journal of Korean Medical Science, 33(30), e191. [DOI:10.3346/jkms.2018.33.e191]
- Kennedy, E., Spinner, L., Lane, C., Stynes, H., Ranieri, V., Carmichael, P., Omar, R., Vickerstaff, V., Hunter, R., Wright, T., Senior, R., Butler, G., Baron-Cohen, S., Young, B., & King, M. (2021). Longitudinal Outcomes of Gender Identity in Children (LOGIC): protocol for a prospective longitudinal cohort study of children referred to the UK gender identity development service. BMJ Open, 11(9), e045628. [DOI:10.1136/bmjopen-2020-045628]
- Khatchadourian, K., Amed, S., & Metzger, D. L. (2014). Clinical management of youth with gender dysphoria in Vancouver. The Journal of Pediatrics, 164(4), 906–911. [DOI:10.1016/j.jpeds.2013.10.068]
- Kidd, J. D., Dolezal, C., & Bockting, W. O. (2018). The Relationship Between Tobacco Use and Legal Document Gender-Marker Change, Hormone Use, and Gender-Affirming Surgery in a United States Sample of Trans-Feminine and Trans-Masculine Individuals: Implications for Cardiovascular Health. LGBT Health, 5(7), 401–411. [DOI:10.1089/lgbt.2018.0103]
- Klink, D., Caris, M., Heijboer, A., van Trotsenburg, M., & Rotteveel, J. (2015). Bone mass in young adulthood following gonadotropin-releasing hormone analog treatment and cross-sex hormone treatment in adolescents with gender dysphoria. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 100(2), E270–E275. [DOI:10.1210/jc.2014-2439]
- Kosky, R. J. (1987). Gender-disordered children: does inpatient treatment help? The Medical Journal of Australia, 146(11), 565–569. [DOI:10.5694/j.1326-5377.1987.tb120415.x]
- Kuper, L. E., Stewart, S., Preston, S., Lau, M., & Lopez, X. (2020). Body Dissatisfaction and Mental Health Outcomes of Youth on Gender-Affirming Hormone Therapy. Pediatrics, 145(4), e20193006. [DOI:10.1542/peds.2019-3006]
- Lazar, L., Meyerovitch, J., de Vries, L., Phillip, M., & Lebenthal, Y. (2014). Treated and untreated women with idiopathic precocious puberty: long-term follow-up and reproductive outcome between the third and fifth decades. Clinical Endocrinology, 80(4), 570–576. [DOI:10.1111/cen.12319]
- Lebovitz, P. S. (1972). Feminine behavior in boys: aspects of its outcome. The American Journal of Psychiatry, 128(10), 1283–1289. [DOI:10.1176/ajp.128.10.1283]
- Lee, J. Y., Finlayson, C., Olson-Kennedy, J., Garofalo, R., Chan, Y. M., Glidden, D. V., & Rosenthal, S. M. (2020). Low Bone Mineral Density in Early Pubertal Transgender/Gender Diverse Youth: Findings From the Trans Youth Care Study. Journal of the Endocrine Society, 4(9), bvaa065. [DOI:10.1210/jendso/bvaa065]
- Li, K., Rodriguez, D., Gabrielsen, J. S., Centola, G. M., & Tanrikut, C. (2018). Sperm cryopreservation of transgender individuals: trends and findings in the past decade. Andrology, 6(6), 860–864. [DOI:10.1111/andr.12527]
- Lindsey, R. C., & Mohan, S. (2016). Skeletal effects of growth hormone and insulin-like growth factor-I therapy. Molecular and Cellular Endocrinology, 432, 44–55. [DOI:10.1016/j.mce.2015.09.017]
- Locatelli, V., & Bianchi, V. E. (2014). Effect of GH/IGF-1 on Bone Metabolism and Osteoporsosis. International Journal of Endocrinology, 2014, 235060. [DOI:10.1155/2014/235060]
- Money, J., & Russo, A. J. (1979). Homosexual outcome of discordant gender identity/role in childhood: Longitudinal follow-up. Journal of Pediatric Psychology, 4(1), 29–41. [DOI:10.1093/jpepsy/4.1.29]
- Morey, Y., Mellon, D., Dailami, N., Verne, J., & Tapp, A. (2017). Adolescent self-harm in the community: an update on prevalence using a self-report survey of adolescents aged 13–18 in England. Journal of Public Health, 39(1), 58–64. [DOI:10.1093/pubmed/fdw010]
- Mul, D., Versluis-den Bieman, H. J., Slijper, F. M., Oostdijk, W., Waelkens, J. J., & Drop, S. L. (2001). Psychological assessments before and after treatment of early puberty in adopted children. Acta Paediatrica, 90(9), 965–971. [DOI:10.1080/080352501316978011]
- Nahata, L., Tishelman, A. C., Caltabellotta, N. M., & Quinn, G. P. (2017). Low Fertility Preservation Utilization Among Transgender Youth. The Journal of Adolescent Health, 61(1), 40–44. [DOI:10.1016/j.jadohealth.2016.12.012]
- Nock, M. K., Green, J. G., Hwang, I., McLaughlin, K. A., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., & Kessler, R. C. (2013). Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavior among adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. JAMA Psychiatry, 70(3), 300–310. [DOI:10.1001/2013.jamapsychiatry.55]
- Olson-Kennedy, J., Chan, Y. M., Garofalo, R., Spack, N., Chen, D., Clark, L., Ehrensaft, D., Hidalgo, M., Tishelman, A., & Rosenthal, S. (2019). Impact of Early Medical Treatment for Transgender Youth: Protocol for the Longitudinal, Observational Trans Youth Care Study. JMIR Research Protocols, 8(7), e14434. [DOI:10.2196/14434]
- Pang, K. C., Peri, A., Chung, H. E., Telfer, M., Elder, C. V., Grover, S., & Jayasinghe, Y. (2020). Rates of Fertility Preservation Use Among Transgender Adolescents. JAMA Pediatrics, 174(9), 890–891. [DOI:10.1001/jamapediatrics.2020.0264]
- Riggs, M. M., Bennetts, M., van der Graaf, P. H., & Martin, S. W. (2012). Integrated pharmacometrics and systems pharmacology model-based analyses to guide GnRH receptor modulator development for management of endometriosis. CPT: Pharmacometrics & Systems Pharmacology, 1(10), e11. [DOI:10.1038/psp.2012.10]
- Rodriguez-Wallberg, K. A., Häljestig, J., Arver, S., Johansson, A., & Lundberg, F. E. (2021). Sperm quality in transgender women before or after gender affirming hormone therapy—A prospective cohort study. Andrology, 9(6), 1773–1780. [DOI:10.1111/andr.12999]
- Roux, C. (1997). Estrogen therapy in postmenopausal osteoporosis. What we know and what we don’t. Revue du Rhumatisme (English Ed.), 64(6), 402–409. [Google Scholar] [PubMed] [PDF]
- Schagen, S., Wouters, F. M., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L. J., & Hannema, S. E. (2020). Bone Development in Transgender Adolescents Treated With GnRH Analogues and Subsequent Gender-Affirming Hormones. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 105(12), e4252–e4263. [DOI:10.1210/clinem/dgaa604]
- Schneider, M. A., Spritzer, P. M., Soll, B., Fontanari, A., Carneiro, M., Tovar-Moll, F., Costa, A. B., da Silva, D. C., Schwarz, K., Anes, M., Tramontina, S., & Lobato, M. (2017). Brain Maturation, Cognition and Voice Pattern in a Gender Dysphoria Case under Pubertal Suppression. Frontiers in Human Neuroscience, 11, 528. [DOI:10.3389/fnhum.2017.00528]
- Singh, D., Bradley, S. J., & Zucker, K. J. (2021). A Follow-Up Study of Boys With Gender Identity Disorder. Frontiers in Psychiatry, 12, 632784. [DOI:10.3389/fpsyt.2021.632784]
- Southmayd, E. A., & De Souza, M. J. (2017). A summary of the influence of exogenous estrogen administration across the lifespan on the GH/IGF-1 axis and implications for bone health. Growth Hormone & IGF Research, 32, 2–13. [DOI:10.1016/j.ghir.2016.09.001]
- Staphorsius, A. S., Kreukels, B. P., Cohen-Kettenis, P. T., Veltman, D. J., Burke, S. M., Schagen, S. E., Wouters, F. M., Delemarre-van de Waal, H. A., & Bakker, J. (2015). Puberty suppression and executive functioning: An fMRI-study in adolescents with gender dysphoria. Psychoneuroendocrinology, 56, 190–199. [DOI:10.1016/j.psyneuen.2015.03.007]
- Steensma, T. D., Biemond, R., de Boer, F., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: a qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16(4), 499–516. [DOI:10.1177/1359104510378303]
- Steensma, T. D., McGuire, J. K., Kreukels, B. P., Beekman, A. J., & Cohen-Kettenis, P. T. (2013). Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: a quantitative follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(6), 582–590. [DOI:10.1016/j.jaac.2013.03.016]
- Steensma, T. D., & Cohen-Kettenis, P. T. (2018). A critical commentary on “A critical commentary on follow-up studies and “desistence” theories about transgender and gender non-conforming children”. International Journal of Transgenderism, 19(2), 225–230. [DOI:10.1080/15532739.2018.1468292]
- Swerdloff, R. S., & Heber, D. (1983). Superactive gonadotropin-releasing hormone agonists. Annual Review of Medicine, 34, 491–500. [DOI:10.1146/annurev.me.34.020183.002423]
- Temple Newhook, J., Pyne, J., Winters, K., Feder, S., Holmes, C., Tosh, J., Sinnott, M.-L., Jamieson, A., & Pickett, S. (2018). A critical commentary on follow-up studies and “desistance” theories about transgender and gender-nonconforming children. International Journal of Transgenderism, 19(2), 212–224. [DOI:10.1080/15532739.2018.1456390]
- Tollit, M. A., Pace, C. C., Telfer, M., Hoq, M., Bryson, J., Fulkoski, N., Cooper, C., & Pang, K. C. (2019). What are the health outcomes of trans and gender diverse young people in Australia? Study protocol for the Trans20 longitudinal cohort study. BMJ Open, 9(11), e032151. [DOI:10.1136/bmjopen-2019-032151]
- Turban, J. L., King, D., Carswell, J. M., & Keuroghlian, A. S. (2020). Pubertal Suppression for Transgender Youth and Risk of Suicidal Ideation. Pediatrics, 145(2), e20191725. [DOI:10.1542/peds.2019-1725]
- van der Miesen, A., Steensma, T. D., de Vries, A., Bos, H., & Popma, A. (2020). Psychological Functioning in Transgender Adolescents Before and After Gender-Affirmative Care Compared With Cisgender General Population Peers. The Journal of Adolescent Health, 66(6), 699–704. [DOI:10.1016/j.jadohealth.2019.12.018]
- Verhulst, F. C., Achenbach, T. M., van der Ende, J., Erol, N., Lambert, M. C., Leung, P. W., Silva, M. A., Zilber, N., & Zubrick, S. R. (2003). Comparisons of problems reported by youths from seven countries. The American Journal of Psychiatry, 160(8), 1479–1485. [DOI:10.1176/appi.ajp.160.8.1479]
- Vlot, M. C., Klink, D. T., den Heijer, M., Blankenstein, M. A., Rotteveel, J., & Heijboer, A. C. (2017). Effect of pubertal suppression and cross-sex hormone therapy on bone turnover markers and bone mineral apparent density (BMAD) in transgender adolescents. Bone, 95, 11–19. [DOI:10.1016/j.bone.2016.11.008]
- Vrouenraets, L. J., Fredriks, A. M., Hannema, S. E., Cohen-Kettenis, P. T., & de Vries, M. C. (2016). Perceptions of Sex, Gender, and Puberty Suppression: A Qualitative Analysis of Transgender Youth. Archives of Sexual Behavior, 45(7), 1697–1703. [DOI:10.1007/s10508-016-0764-9]
- Wallien, M. S., & Cohen-Kettenis, P. T. (2008). Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(12), 1413–1423. [DOI:10.1097/CHI.0b013e31818956b9]
- Wiepjes, C. M., Nota, N. M., de Blok, C., Klaver, M., de Vries, A., Wensing-Kruger, S. A., de Jongh, R. T., Bouman, M. B., Steensma, T. D., Cohen-Kettenis, P., Gooren, L., Kreukels, B., & den Heijer, M. (2018). The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972–2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets. The Journal of Sexual Medicine, 15(4), 582–590. [DOI:10.1016/j.jsxm.2018.01.016]
- Wojniusz, S., Callens, N., Sütterlin, S., Andersson, S., De Schepper, J., Gies, I., Vanbesien, J., De Waele, K., Van Aken, S., Craen, M., Vögele, C., Cools, M., & Haraldsen, I. R. (2016). Cognitive, Emotional, and Psychosocial Functioning of Girls Treated with Pharmacological Puberty Blockage for Idiopathic Central Precocious Puberty. Frontiers in Psychology, 7, 1053. [DOI:10.3389/fpsyg.2016.01053]
- Zaiem, F., Alahdab, F., Al Nofal, A., Murad, M. H., & Javed, A. (2017). Oral Versus Transdermal Estrogen In Turner Syndrome: A Systematic Review And Meta-Analysis. Endocrine Practice, 23(4), 408–421. [DOI:10.4158/ep161622.or]
- Zuger, B. (1978). Effeminate behavior present in boys from childhood: ten additional years of follow-up. Comprehensive Psychiatry, 19(4), 363–369. [DOI:10.1016/0010-440x(78)90019-6]
